後遺障害等級認定の要件

むち打ち症を例に、後遺障害等級認定の要件、ポイントについて解説します。

むち打ち症における、後遺障害認定

むち打ち症は、追突の際の衝撃で、頚部が強く振られたことで、頚部・肩甲部・上肢等に痛みや痺れをもたらすものです。診断では、頚部捻挫、頚部挫傷、外傷性頚部症候群などの診断名が付けられます。症状として、頭痛・吐気・めまい・耳鳴り等が生じることもあります。 

むち打ち症の場合、後遺障害等級は、以下の等級が認定されるのが一般的です。

• １２級１３号：「局部に頑固な神経症状を残すもの」
• １４級９号：「局部に神経症状を残すもの」
• 非該当：後遺障害とは認められないもの

自賠責保険では、非該当では、後遺障害による損害賠償は、認められず、１４級では、７５万円、１２級では、２２４万円が認められます。

交通事故後の治療が、長い期間に及び、痛みなどの症状が残ってしまっている被害者にとっては、「非該当」であるか、「１４級」であるかは、大きな違いです。

以下、非該当となる場合を示し、後遺障害認定の要件を説明します。

後障害等級認定が非該当とされる場合

以下の様な態様が認められる場合には、「非該当」とされる可能性が高くなります。

事故の態様が軽微である

極めて低速で追突をされたなど、事故の態様が軽微な場合、後遺症が発症していても、非該当とされる場合があります。

被害者自身で、車両を修理する前に、傷や凹みなど、車両に残る自己の痕跡をしっかり撮影しておき、証拠を残しておくことが重要です。

通院の実績が乏しい

交通事故の直後から症状固定時まで、整形外科などの医療機関の治療を継続して受けることが必要となります。

仕事や学業の都合で、整形外科医の診療時間に受診できない場合には、接骨院へ並行して通院することで、通院の実績とすることも出来ます。ただし、整骨院の併用通院は、整形外科医と損害保険会社の同意を得ておく必要があります。

整骨院の通院のみで医師の治療を受けていなかったりすると、非該当となることがあります。

症状に一貫性・連続性がない

交通事故での傷の直後から、症状固定まで、症状が一貫して、連続していることが必須です。

カルテの記載上、事故後の当初は、訴えていなかった症状を、事故後３ヶ月後から訴えたと記載されている場合、一貫性、連続性がないと、非該当となることがあります。

カルテに記載がない症状は、ないものとみなされます。交通事故の直後に痛み、痺れ、関節の動かしにくさなど、すべてを医師に話して、カルテへの記載を求めることが必要です。

頚や腰の可動域に問題があると感じた場合、早めに一度、可動域の測定を求め、カルテへの記載を求めましょう。後に、後遺障害診断書を書いてもらう際の貴重な資料となります。

いったん痛みが消え、回復したと言った症状が、１ヶ月後に再度痛みがぶり返したと訴えたような場合、一貫性、連続性がないと、非該当となることがあります。

症状に重篤性・常時性がない

後遺障害は、症状固定後に残ってしまった症状が、重い場合に認められます。

「コリ」、「違和感」、「だるさ」、「張り」といった症状では、非該当とされる可能性が高いです。

整形外科医の先生に、症状を伝える時には、はっきりと「痛い」、「しびれる」と症状を伝えましょう。曖昧な表現では、後遺症と認識してもらえない可能性もあります。

痛み、痺れなどの症状は、日によって症状の状況が変化することもあります。しかし、後遺障害は常に持続している症状を指しますので、「雨の日は痛む」、「寒い時は痛む」、「仕事後は痛い」、「長い時間歩くと痛い」といった、ある条件で発症する症状の場合は、一貫性、連続性がないと、非該当とされる可能性が高いです。

診察の日に、たまたま痛みがなくっても、軽率に「治った」、「調子がいい」などとは、あまり言わない方が良い場合もあります。

後障害等級認定の要件

後遺障害等級認定を受けるためには、以下の３つの要件が必要です。

1. 自覚症状がある
2. 自覚症状を裏付ける画像所見がある
3. 自覚症状を裏付ける神経学的所見がある

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被害者請求と事前認定

後遺障害として、損害賠償を受けるためには、「後遺障害等級認定」が必要です。

この「後遺障害等級認定」を受けるための手続きには、被害者請求と事前認定の２つの手続き方法があります。

被害者請求

自動車損害賠償保障法 第１６条に基づく、被害者による直接請求手続きです。

1. 被害者から、自賠責保険会社へ必要書類を提出します。
2. 自賠責保険会社から、損害保険料率算出機構へ書類が提出されます。
3. 自賠責調査事務所の調査に基づき、損害保険料率算出機構が、後遺障害等級認定を行い自賠責保険会社へ通知する。
4. 自賠責保険会社から、被害者へ通知され、支払いが行われる。

事前認定

一括払いの場合に行われる、後遺障害等級認定の手続きは「事前認定」といいます。

交通事故の賠償は、一般的に加害者の加入する任意保険会社が、自賠責保険からの支払い分もまとめて一括で被害者に支払う一括払いで行われます。
一括払いを行う任意保険会社も、後遺障害が何級であるのか決まらなければ 、被害者に損害賠償の金額を提示することができません。
任意保険会社は、損害保険料率算出機構へ、事前に後遺障害等級認定を依頼します。

1. 被害者から、任意保険会社へ必要書類を提出します。
2. 自賠責保険会社から、損害保険料率算出機構へ書類が提出されます。
3. 自賠責調査事務所の調査に基づき、損害保険料率算出機構が、後遺障害等級認定を行い任意保険会社へ通知する。
4. 任意保険会社から、被害者へ通知され、支払いが行われる。

被害者請求か・・・事前認定か・・・

書類の準備

「被害者請求」において、適正な後遺障害等級認定を受けるためには、知識のある専門家による書類の準備が必要でしょう。

「事前認定」では、一括払いの任意保険会社が、医療照会の同意書を被害者から受けている場合がほとんどで、後遺障害診断者など、医師または病院からの書類は、任意保険会社により準備され、被害者の書類準備の負担は軽いかもしれません。

損害賠償金の支払い

「被害者請求」においては、後遺障害等級認定された等級の損害賠償が、示談にかかわらずに受け取ることができます。

「事前認定」では、後遺障害の等級が認定されても、任意保険会社が認定された後遺障害の損害賠償の金額を含め、示談の金額が提示され、示談書にサインすることで、賠償金額が支払われます。

一括払いにおける後遺障害認定

「事前認定」では、後遺障害等級認定の結果は、任意保険会社にとっては示談交渉の道具のとも言えます。

後遺障害等級に対するシステムは、自動車損害賠償保障法 によるものです。その認定された等級は、むしろ被害者が交渉のために使うべきものではないでしょうか・・・

「事前認定」では、後遺障害等級認定、賠償金額の設定などが、任意保険会社の中でおこなわれます。それで、被害者として「納得のできる」賠償が受けられるでしょうか・・・

後遺障害等級認定は被害者請求で

「事前認定」でも、通知を受けた後に、認定された等級の自動車損害賠償保障法 の賠償金を被害者請求に切り替えて、示談せずに受け取ることもできます。

後遺障害等級認定にかかわる損害賠償は、被害者の方のその後の人生に大きく関わってきます。

後遺障害等級認定の異議申立ても視野に入れれば、後遺障害等級認定は被害者請求で行い、損害賠償の金額決定は、被害者自身が交渉していくべきことです。

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交通事故での後遺症、「症状固定」となった後に、後遺障害の認定を受け後遺障害として損害賠償が受けられます。

「後遺症等級認定」とは・・・

後遺障害等級認定

後遺症は、被害者の方それぞれで違っています。
本来ならば、被害者の方の損害額は、個別にその後遺障害に合わせて算出するべきです。しかし、何の基準もなく個別に後遺障害を賠償するには、すべての事故で裁判を行わなくてはならなくなってしまいます。
それでは、被害者に対する救済におおくの時間がかかってしまい、被害者の救済が困難なことになりかねません。

そのため、「自動車損害賠償保障法」では、後遺障害を１６の等級に分類し、迅速、公平に処理ができ、後遺障害の補償がなされるようになっています。

後遺障害の慰謝料や労働能力喪失率は、この１６の等級に応じて定められています。

後遺障害別等級表・労働能力喪失率

後遺症等級の認定は損害賠償請求の基礎です。正しく等級認定を受けなければ、正当な賠償が受けられません。

後遺障害等級認定をするのは・・・

等級認定の流れ

1. 症状固定の後、主治医に後遺障害診断書を作成を依頼する
2. 請求者が保険会社へ請求書類を提出する
3. 保険会社は、請求書類を、損害保険料率算出機構の自賠責損害調査事務所へ請求書類を送付する
   • 被害者請求の場合：自賠責保険会社を経由にて
   • 任意保険一括請求の場合：任意保険会社を経由にて
4. 自賠責損害調査事務所は、請求書類に基き、事故の内容、後遺障害と事故との因果関係があるかどうかなどを調査する
5. 自賠責損害調査事務所は、調査結果を損害保険会社等に報告する
6. 保険会社が、支払額を決定し請求者に支払いをする

後遺障害の等級認定は、保険会社各社がバラバラに認定するのではなく、全国的な一定の基準のもと、損害保険料率算出機構が共同査定を行っています。

書面主義

損害保険料率算出機構の等級認定は、書面主義 です。保険会社を経由した、被害者の提出した請求書類により審査されます。

書面主義 における審査基準

• その人の後遺症が、後遺障害別等級表のどの級のどの号の要件に合致しているか
• その人の後遺症は、事故との確かな因果関係があるか

後遺障害等級の基準・要件を把握し、 ポイントをおさえた立証資料による書類を準備して、等級認定を受けなければ、納得のできる後遺障害等級認定は受けられません。

 等級認定での課題

後遺障害等級認定は、自賠法施行令別表（後遺障害別等級表・労働能力喪失率）に定められています。

各等級の該当範囲を、どう解釈し等級を決定するかは、自賠責保険での実務、裁判所による認定評価において、症例によって、立証の程度によって判断の差が生じています。

医学的な評価が基本でありますが、医学的解明の「グレーゾーン」（分類のハザマ）の扱い、つまり等級が１２級なのか１１級なのか、明確に判断ができない場合など、その扱いによって争点となってしまうことがあります。

被害者側としては、

「自分は、ケガもし、後遺症も残っているのだから、加害者や保険会社は、後遺障害の認定に協力するのが当然だ」

と考えがちです。

被害者となってしまった方のこういった感情は十分に理解できます。
しかし、決められたシステムの中で、損害賠償が行われますので、いつまでもそういった感情にばかり囚われていては、納得いく賠償への道が閉ざされかねません。
「自分から積極的に損害を立証する」という姿勢で、書類、立証資料を準備することが必要となります。

後遺障害等級認定への異議申し立て

後遺障害の等級認定に不服がある場合は、時効となっていなければ、何回でも不服申立て（異議申し立て、再審査請求）が可能です。

不服申立て（異議申し立て、再審査請求）は、認定をした損害保険料率算出機構へ行い、その判断へも不服があれば、最終的には、一般財団法人　自賠責保険・共済紛争処理機構 への異議申立てをおこない、「調停」という裁決を受けることになります。

不服申立て（異議申し立て、再審査請求）は、書面によって異議申立ての趣旨を明確にし、「不服」を主張しなければなりません。
単に「不服である」旨だけでは足らず、再審査が必要であること納得させるだけの、書類、立証資料が必要となります。

有効な不服申立て（異議申し立て、再審査請求）を行うためには、主治医の全面的な協力と後遺障害の異議申立てに精通した専門家の関与が不可欠です。

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症状固定とは・・・

交通事故でケガを負ってしまった。

後遺症が残ってしまった場合、自動車損害賠償補償法にて、補償を受けるには、「症状固定」の後に、後遺障害等級認定を受け「後遺障害」と認定され、損害賠償の対象となります。

では、「症状固定」とは何でしょうか・・・？

医師の決定する症状固定

交通事故でのケガの治療を行い、効果が上がらず、後遺症がこれ以上よくならない状態となった時、または、 治療を行うと楽になるが、しばらくすると後遺症のある状態に戻ってしまう、症状が一進一退となり、快方に向かっているとは言えなくなった状態、後遺症が残らずに治ったという意味ではない状態が「症状固定」です。

治療においての症状固定は医師が診断することであり、患者ごとに、その傷病ごとに、医師の意見を尊重して決められます。

症状固定はケガの痛み、後遺症への判断ですから、その決定は被害者自身と治療を担当する医師とによって決められるべきものです。

損害賠償における症状固定の意味

事故発生によりケガを負った場合、すぐに治療が始まります。自賠責保険では、治療費、交通費、看護費、入院雑費、休業損害、入通院慰謝料等が、支払われます。

症状固定日が決定されると、その日を境に、それらの支払いは終了し、後遺症が残った場合、後遺障害等級認定を受け、症状固定日以降は、逸失利益、後遺障害慰謝料、介護料等の支払いが行われることになります。

このように、交通事故の損害賠償にとっては、症状固定日は、支払われる損害賠償の内容が変化するポイントであり、被害者にとっても大変な問題であります。

保険会社の立場

保険会社といえどボランティアではなく一営利企業です。被害者の方は、「自分は被害者だから、保険会社は納得の行く対応をしてくれるはず」と考えがちですが・・・

保険会社は、早期に治療を終了させ、速やかに低い賠償額で示談したいというのが本音です。ですから、症状固定時期を早めようとするのが一般的です。

症状固定日決定の問題点

1. 保険会社は、早期に設定したいが、勝手に決められるようなものではない。
2. 被害者は、後遺症がなくなった状態まで治療を続けたいが、被害者の感覚次第では決められない。
3. 医師の判断による客観性を期待しても、傷病ごとに一律な期間が決まっているわけではなく、医師によって判断に違いが出てしまう。

症状固定日の決定にかかわる三者、とくに、被害者の方と保険会社との認識の違いが生じやすい事柄でありますし、客観的に判断される事柄でないことが問題です。

納得のできる対応をしましょう

症状固定日をいつにするかのは、被害者の方にとっては、後遺障害の等級認定の結果や、損害賠償請求できる金額を左右する大変に重要な問題です。

被害者の方は、医師とは治療において良いコミュニケーションを保つようにしましょう。医師に指示に従うのはあたりまえですが、その上で「痛み」が残っている場合は、その旨を医師に伝えましょう。
そして、症状固定日を決定する場面では、安易に症状固定に合意せずに、納得がいくまで話し合い、説明を受けましょう。

保険会社からの、「症状固定による治療打ち切り」の連絡を受けた場合には、その後の後遺障害認定の対応なども考慮して対処する必要がありますので、専門家への相談が必要です。

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後遺症と後遺障害

後遺症とは・・・

後遺症とは、病気やケガなどの急性期症状が治癒した後も、機能障害などの症状や傷痕が残ることをいいます。

交通事故では、事故で頸椎損傷を起こして外科的治療で治癒した、その後も低髄液圧症候群でめまいなどの症状が続くなどが、後遺症です。

後遺障害とは・・・

後遺障害は、自動車損害賠償保障法施行令第2条2項において、「後遺障害」は「傷害が治つたとき身体に存する障害をいう。」と規定されています。
「後遺障害」は自動車損害賠償責任保険に関わる用語です。

後遺障害となる要件

1. 交通事故によって受傷した精神的・肉体的な傷害（ケガ）であること
2. 将来においても後遺症の回復が見込めない状態であること（症状固定）
3. 交通事故と後遺症との間に相当因果関係（確かな関連性・整合性）が認められること
4. 後遺症の存在が医学的に認められる（証明できる、説明できる）こと
5. 後遺症を原因として、労働能力の喪失（低下）を伴うものであること
6. 後遺症の程度が自賠法施行令の等級に該当すること

交通事故により受傷した傷害を原因とする後遺症が、上記の要件を満たした場合に、自動車損害賠償責任保険の制度では、後遺症を「後遺障害」と認定します。
具体的には自動車損害賠償保障法施行令別表第一又は第二に該当するものが対象となります。

 後遺障害への損害賠償

「後遺障害」として等級認定されると、傷害部分とは別に損害賠償請求ができます。

「後遺症」が残ってしまっているとの自覚症状だけでは不十分です。「後遺障害」となって、自動車損害賠償責任保険制度の損害賠償を請求するには、「後遺障害等級認定」されることが必要となってきます。

※自動車損害賠償責任保険上の後遺障害等級に認定されなくても裁判にて、後遺障害として損害賠償請求が認められた例はあります。

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